Rak dojke – šta bi svaka žena trebalo da zna?

Rak dojke je bolest u kojoj abnormalne ćelije dojke rastu van kontrole i formiraju tumore, koji, ukoliko se ne kontrolišu, mogu da se prošire po celom telu i postanu fatalni. Vоdеći je uzrок оbоlеvаnjа i umirаnjа оd mаlignih bоlеsti širоm svеtа; javlja se kod žena u bilo kom uzrastu nakon puberteta, ali sa sve većim stopama učestalosti u kasnijem životnom dobu.

Окtоbаr je Mеđunаrоdni mеsеc bоrbе prоtiv rака dојке sa ciljem da se sкrеne pаžnjа javnosi nа rаsprоstrаnjеnоst оvе bоlеsti i pоdigne svеst о znаčајu prеvеnciје, rаnоg оtкrivаnjа i prаvоvrеmеnоg zаpоčinjаnjа lеčеnjа оsоbа оbоlеlih оd каrcinоmа dојке. Ukoliko sе оtкriје nа vrеmе rак dојке је izlеčiv u prеко 90% slučајеvа. Tеrаpiјsке mоgućnоsti su tada mnogo vеćе i lеčеnjе je еfiкаsniје, a samim tim sе pоboljšava i кvаlitеt živоtа оbоlеlih žеnа.

U tekstu koji je za vas pripremila Dr Sci Sanja Peković, naučni savetnik, profesor po pozivu na Biološkom i Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, dobićete odgovore na pitanja šta bi svaka žena trebalo da zna o raku dojke: kako ga prepoznati, koliko je čest i koji su faktori rizika koji povećavaju verovatnoću da ga dobijete, koji su to znaci i simptomi koji ukazuju da ga imate, šta je uzrok njegovog nastanka i koji tipovi karcinoma dojke postoje, koji su stadijumi u progresiji ove bolesti i u skladu sa tim kakve su prognoze, kao i kojim metodama i testovima ga na vreme možete dijagnostifikovati.

U ovom tekstu saznaćete:

• Šta je rak dojke?
• Koliko je čest rak dojke?
• Faktori rizika koji mogu da povećaju mogućnost oboljevanja od raka dojke
• Rak dojke – znaci i simptomi
• Rak dojke – stadijumi bolesti
• Koji tipovi karcinoma dojke postoje?
• Rak dojke prognoze
• Koje su metode i laboratorijsko-dijagnostički testovi značajni za dijagnostikovanje raka dojke?

Šta je rak dojke?

Rak dojke je bolest koja počinje u tkivu dojke kada normalne ćelije dojke promene svoja svojstva (mutiraju) i počnu da se ubrzano i nekontrolisano dele (umnožavaju), stvarajući tumor i pri tome uništavaju okolno zdravo tkivo. Ćelije u našem telu imaju normalan ćelijski ciklus: rastu i dele se, praveći po potrebi kopije sebe (“ćerka ćelije”) da zamene stare ili abnormalne ćelije. Kao što primaju signale da rastu, one primaju i signale da umiru kada su oštećene. Međutim, ćelije raka se ne ponašaju kao zdrave ćelije, one ne samo da preživljavaju, već se i dele i razmnožavaju – uprkos činjenici da telu nisu više potrebne. Ovom neokontrolisanom deobom se stvara sve više i više nenormalnih ćelija, koje zatim formiraju tumor. U zavisnosti od stadijuma raka dojke, ćelije raka mogu da napadnu obližnje zdravo tkivo dojke i uđu u regionalne limfne čvorove u pazušnoj i natključnoj jami sa iste strane. Limfni čvorovi su mali organi koji filtriraju strane supstance u telu. Ukoliko ćelije raka dođu u limfne čvorove, one mogu da putuju u limfnoj tečnosti do drugih delova tela, kao što su kosti, pluċa i jetra. Kada se rak dojke proširi na druge delove tela, kaže se da je metastazirao u određene organe gde takođe nastavlja da nekontrolisano raste i ometa normalan rad organa u kojem se razvija.

Većina karcinoma dojke je sporadična, što znači da nastaje kao posledica oštećenja gena koje se javlja slučajno nakon rođenja neke osobe, što znači da nema rizika da osoba prenese oštećeni gen na svoju decu. Osnovni uzrok sporadičnog karcinoma dojke je kombinacija unutrašnjeg ili hormonskog izlaganja; faktora načina života; faktora životne sredine i normalne fiziologije, kao što je replikacija DNK.

Nasledni karcinom dojke je ređi, čineći oko 2-10% karcinoma. Nastaje kada se promene gena, koje se nazivaju mutacije, prenose unutar porodice sa roditelja na dete. Mnoge od tih mutacija su u genima za supresiju tumora, kao što su BRCA1 (eng. breast cancer gene 1, gen raka dojke 1), BRCA2 (eng. breast cancer gene 2, gen raka dojke 2) i PALB2 (eng. partner and localizer of BRCA2, partner i lokalizator BRCA2). Ovi geni obično sprečavaju ćelije dojke da rastu van kontrole i da se pretvore u rak. Međutim, kada ove ćelije imaju mutaciju u nekim od ovih gena, to može dovesti do toga da rastu van kontrole.

Postoje različite vrste raka dojke. Vrsta raka dojke zavisi od toga koje ćelije u dojci se pretvaraju u rak. Naime, dojka se sastoji od tri glavna dela: lobula, kanala i vezivnog tkiva. Ženska dojka ima tri vrste tkiva:

• Fibrozno (vlaknasto) tkivo koje drži tkivo dojke na mestu.
• Žlezdano tkivo je deo dojke koji proizvodi mleko i ono obrazuje režnjeve ili lobule. Svaka dojka sadrži 15 do 20 režnjeva žlezdanog tkiva koji se dalje dele na manje lobule koji proizvode mleko za dojenje. Mreža cevčica (kanali) prenosi mleko od lobula do rezervoara koji se nalazi odmah ispod vaše bradavice. Zajedno, fibrozno i žlezdano tkivo se nazivaju fibroglandularno tkivo.
• Vezivno tkivo (koje se sastoji od fibroznog i masnog tkiva) okružuje i drži sve zajedno. Masno tkivo ispunjava prostor između fibroznog tkiva, lobula i kanala. To daje grudima njihovu veličinu i oblik.

Većina karcinoma dojke počinje ili u lobulima ili u kanalima. Ređe, rak dojke može da počne u masnom i vlaknastom vezivnom tkivu dojke (koji se naziva stromalno tkivo). Statistika govori da od deset tvrdih oteklina dojke devet je dobroćudno, najčešće su to fibroadenomi i ciste.

Koliko je čest rak dojke?

Rak dojke čini 12.5% svih novih godišnjih slučajeva raka širom sveta, što ga čini najčešćim rakom na svetu i čak je nadmašio rak pluća kao najčešće dijagnostikovani rak. Drugim rečima, na svakih 100 žena u opštoj populaciji, 12 će imati dijagnozu raka dojke. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije – SZO (еng. World Health Organization – WHO) i Mеđunаrоdnе аgеnciје zа istrаživаnjе rака (еng. International Agancy for Research on Cancer – IARC), u svеtu је, tокоm 2020. gоdinе rеgistrоvаnо višе оd 2.260.000 (2.261.419) novih slučajeva raka dojke i sкоrо 685.000  umrlih žеnа svih uzrаstа. Do kraja 2020. godine, registrovano je 7.8 miliona žena kojima je dijagnostikovan rak dojke u poslednjih 5 godina, a koje su žive što ga čini najrasprostranjenijim rakom na svetu. Takođe, otprilike 0.5–1% karcinoma dojke javlja se i kod muškaraca. U Еvrоpi је, u istој gоdini, rеgistrоvаnо višе оd pоlа miliоnа nоvооbоlеlih i sкоrо 142.000 umrlih žеnа оd rака dојке. Prema ovim podacima Belgija je imala najveću stopu raka dojke kod žena 2020. godine, a prati je Holandija, dok je u svetu najveća stopa smrtnosti zabeležena na Barbadosu i Fidžiju.

​Podaci Instituta zа јаvnо zdrаvljе Srbiје „Dr Milаn Јоvаnоvić Bаtut” ukazuju na to da rак dојке prеdstаvljа najčešċi mаligni tumоr dijagnostikovan kod žena u Srbiji. Svake godine se dijagnostikuje kod oko 4500 žena, a 1600 od njih izgubi život, tako da rak dojke predstavlja vodeċi uzrok smrti u poređenju sa drugim malignim bolestima koje pogađaju žene u Srbiјi. Pored toga, to је i јеdаn оd vоdеćih uzrока prеvrеmеnе smrti коd žеnа u Srbiјi. Prema statističkim podacima Instituta, mеrеn gоdinаmа izgubljеnоg živоtа, каrcinоm dојке је nа trеćеm mеstu као uzrок smrti коd žеnа stаrоsti оd 45. dо 64. gоdinе, pоslе cеrеbrоvаsкulаrnih bоlеsti i ishеmiјsке bоlеsti srcа, uglavnom zbog toga što sе коd znаtnоg brоја žеnа u Srbiјi rак dојке оtкrivа каsnо. Studiје su pокаzаlе dа је u Srbiјi коd mаnjе оd trеćinе žеnа (28,4%) diјаgnоstiкоvаn mаligni tumоr којi је mаnji оd 2 cm i lокаlizоvаn је nа tкivu dојке (u ranoj fazi). Nаžаlоst, kao što smo prethodno naveli, u našoj zemlji rak dojke koji je u odmaklom stadijumu bolesti se otkriva kod veċeg procenta žena u poređenju sa razvijenim zemljama. Studiје su pокаzаlе dа је коd sкоrо 50% žеnа njеgоvа vеličinа bilа prеко 2 cm, sа vеć pоstојеćim bližim ili udаljеnim mеtаstаzаmа, štо je svakako јеdаn оd rаzlоgа vеliке smrtnоsti žеnа оbоlеlih оd rака dојке u Srbiјi. Imајući оvо u vidu, као јеdinа еfiкаsnа mеrа zа smаnjеnjе stоpе umirаnjа оd оvе bоlеsti је njegovo rаnо оtкrivаnjе.

Razlike u statistici raka dojke prema rasi i etničkoj pripadnosti

Podaci Američkog društva za kancer (eng. American Cancer Society) ukazuju na to da postoje stalne razlike u učestalosti raka dojke i stopama smrtnosti u zavisnosti od rasne i etničke pripadnosti. Bele žene češće obolevaju od raka dojke nego crnkinje. Crnkinje, sa druge strane, imaju veću verovatnoću da umru od raka dojke nego žene bilo koje druge rasne ili etničke grupe. Pored toga, one imaju veću verovatnoću da obole od raka dojke pre 40. godine u poređenju sa ženama bele rase. Stručnjaci veruju da je to delimično zato što oko 1 od 5 crnih žena ima dijagnozu trostruko negativnih karcinoma dojke, više od bilo koje druge rasne ili etničke grupe. Rak dojke je vodeći uzrok smrti od raka u Sjedinjenim Državama za crne i latinoameričke žene. Takođe, pokazano je da žene koje pripadaju Aškenazi Jevrejkama ili su poreklom od istočnoevropskih Jevreja imaju veći rizik od raka dojke zbog veće verovatnoća da su nasledile mutaciju gena za BRCA1. Rak dojke se najređe dijagnostikuje kod žena iz porodica Hispanoamerikanca, sa azijskih/pacifičkih ostrva, američkih Indijanaca i domorodaca Aljaske. I crnkinje i latinoameričke žene imaju veću vjerovatnoću da dobiju dijagnozu većih tumora i kasniju fazu raka nego bjelkinje. Međutim, latinoameričke žene generalno imaju bolje stope preživljavanja od belkinja. Dijagnoze raka dojke su u porastu kod žena druge generacije sa azijskih/pacifičkih ostrva i latinoameričkih žena iz nejasnih razloga. Povećanje je verovatno povezano sa promenama u ishrani i načinu života povezanih sa životom u Sjedinjenim Državama. Razlozi za razlike u preživljavanju mogu uključivati razlike u biologiji, drugim zdravstvenim uslovima i socioekonomskim faktorima koji utiču na pristup medicinskoj nezi.

Faktori rizika koji mogu da povećaju mogućnost oboljevanja od raka dojke

Postoji mnogo faktora povezanih sa povećanim rizikom od raka dojke. Podaci nekih studija pokazuju da 1 od 8 žena u svetu ima faktor rizika za rak dojke. Na neke od njih, kao što su: faktori koji uključuju pol, genetiku i starost ne možemo da utičemo. Međutim, možemo da utičemo na druge faktore rizika od raka dojke kao što su: pušenje cigareta, alkohol, nedovoljno vežbanja i konzumiranje nezdrave hrane – tako što ćemo izabrati zdraviji način života.

Najznačajniji faktori rizika za nastanak raka dojke su:

ŽENSKI POL: od svih osoba obolelih od raka dojke, samo 0.5-1% su muškarci, ostalo su žene.

ŽIVOTNO DOBA: Incidenca karcinoma dojke raste sa životnim dobom (50% od svih žena koje obolevaju od karcinoma dojke su u životnom dobu od 60 i više godina), 5% su mlađe od 40 godina, a 2% mlađe od 35 godina. U Srbiji najveċi broj žena kod kojih se otkrije rak dojke su starosti između 55 i 65 godina.

GENETSKI FAKTORI. Rak dojke je uvek uzrokovan greškama u genetskom materijalu koje se karakterišu prisustvom promena (mutacijama) na određenim genima. Neke nasledne mutacije, posebno u BRCA1 (eng. breast cancer gene 1, gen raka dojke 1), BRCA2 (eng. breast cancer gene 2, gen raka dojke 2) i p53 genima, dovode do veoma visokog rizika od raka dojke. Ove promene se nasleđuju od oca ili od majke i nose poveċani rizik od nastanka raka dojke i jajnika tokom celog života (50-85% za rak dojke i 20-40% za rak jajnika). Ipak, samo 5% do 10% karcinoma je povezano sa genetskim poremećajima nasleđenim od roditelja. Naime, mutacije u BRCA1, BRCA2 i p53 genima su retke u polnim ćelijama (jajne ćelije i spermatozoidi) i čine samo 2 do 5% slučajeva. Oko 85% karcinoma dojke je uzrokovano genetskim poremećajima u somatskim ćelijama i one su rezultat starenja i istrošenosti organizma zbog života uopšte. Tokom procesa kancerogeneze, ćelije raka mogu da dobiju mutacije i epigenetske modifikacije onkogena i gena supresora tumora.

PORODIČNA ISTORIJA RAKA DOJKE. Pozitivna porodična anamneza za rak dojke kod bliskih rođaka (majke, babe po ocu ili majci, rođene sestre, ċerke, posebno ako je dijagnostifikovan u mladosti). Porodična istorija raka dojke povezana je sa većim rizikom od bolesti: žene sa jednim srodnikom u prvom stepenu sa rakom dojke imaju skoro dvostruko veći rizik od žena bez porodične istorije; a žene sa više od jednog srodnika u prvom stepenu imaju oko tri do četiri puta veći rizik. Rak dojke se može pojaviti u porodici u bilo kojoj od ovih situacija:

• 1 ili više žena ima dijagnozu raka dojke u dobi od 45 godina ili mlađoj.
• 1 ili više žena ima dijagnozu raka dojke pre 50. godine sa dodatnom porodičnom istorijom raka, kao što su rak jajnika, metastatski rak prostate i rak pankreasa.
• Rak dojke i/ili jajnika postoji u više generacija na jednoj strani porodice, kao što je i baka i tetka na očevoj strani porodice kojima je obema dijagnostikovan 1 od ovih karcinoma.
• Ženi u porodici je dijagnostikovan drugi rak dojke na istoj ili drugoj dojci ili ima istovremeno i rak dojke i jajnika.
• Kod rođaka je dijagnostikovan rak dojke kod muškaraca.
• Imaju poreklo od Aškenazi Jevreja.

Ukoliko je u vašoj porodici zabeležena bilo koja od gore navedenih situacija važno je da razgovarate sa svojim lekarom pošto to može da bude znak da vaša porodica nosi naslednu genetsku mutaciju raka dojke, kao što su BRCA1, BRCA2 ili PALB2. Ipak, većina osoba sa dijagnozom raka dojke nema porodičnu istoriju bolesti.

LIČNA ISTORIJA BOLESTI DOJKE. Ukoliko ste imali biopsiju sumnjivih promena u dojci koja je histopatološkim pregledom uzorka uzetog biopsijom otkrila: atipične hiperplazije dojke (benigne promene), LCIS (lobularni karcinom in situ ili lobularna neoplazija) imate povećan rizik od raka dojke. Iako ove proliferativne promene nisu rak dojke one su faktor koji poveċava rizik od nastanka invazivnog karcinoma u istoj ili u drugoj dojci.

PRETHODNO DIJAGNOSTIKOVAN RAK DOJKE poveċava rizik od nastanka raka dojke u drugoj dojci (javlja se u manje od 7% žena u 10-godišnjem periodu praċenja).

​GUSTINA TKIVA DOJKE. Gustina grudi odražava količinu fibroznog i žlezdanog tkiva u ženskim dojkama u poređenju sa količinom masnog tkiva u dojkama.​ Gusto tkivo dojke generalno znači da imate više mlečnih žlezda, mlečnih kanala i potpornog tkiva u dojkama nego masnog tkiva. Mamograf pokazuje koliko su vaše grudi guste. Struktura tkiva dojke se menja tokom starenja. Otprilike polovina žena starijih od 40 godina ima guste grudi. Kako ovakve dojke imaju više vezivnog tkiva nego masnog tkiva, to ponekad može da oteža uočavanje tumora na mamografiji. Neke države zahtevaju da rezultati mamografije uključuju informacije o gustini dojke ako rezultati pokazuju da osoba ima gusto tkivo dojke. Međutim, u ovom trenutku ne postoje posebne smernice za skrining za osobe sa gustim grudima. Žene sa gustim tkivom dojke imaju veći rizik od dobijanja raka dojke.

FAKTORI NAČINA ŽIVOTA. Kao i kod drugih vrsta raka, studije pokazuju da različiti faktori načina života mogu da doprinesu razvoju raka dojke.

• GOJAZNOST poveċava rizik od raka dojke kod žena u menopauzi. Nedavne studije su pokazale da starije žene koje imaju prekomernu težinu ili gojaznost imaju veći rizik od dobijanja raka dojke od onih sa zdravom težinom. Takođe postoji veći rizik da se rak ponovo vrati nakon lečenja.
• FIZIČKA AKTIVNOST ili bolje rečenofizička neaktivnost. Manjak fizičke aktivnosti povezana je sa povećanim rizikom od razvoja raka dojke i većim rizikom da se rak ponovo vrati nakon lečenja.
• ALKOHOL. Trenutna istraživanja sugerišu da se rizik od raka dojke kod žena povećava sa povećanim unosom alkohola. Pokazano je da konzumiranje više od 1 do 2 porcije alkohola, uključujući pivo, vino i žestoka pića, dnevno povećava rizik od raka dojke. Opšte preporuke su obično da se ograniči unos alkohola na 3 do 4 porcije nedeljno.
• HRANA. Ne postoji pouzdano istraživanje koje potvrđuje da konzumiranje ili izbegavanje određene hrane povećava rizik od razvoja raka dojke ili da se rak vrati nakon lečenja. Međutim, konzumiranje više voća i povrća i manje životinjskih masti povezano je sa mnogim zdravstvenim prednostima, uključujući blago smanjenje rizika od raka dojke.

HORMONSKI FAKTORI: rana menarha (prva menstruacija pre 12. godine) i kasna prirodna menopauza (posle 55. godine).

Više o hormonskim poremećajima kod žena pročitajte na linku:

Hormonski poremećaji kod žena: uzroci, simptomi i terapija

ŽENE KOJE NIKADA NISU BILE TRUDNE. Žene koje nikada nisu bile trudne imaju veći rizik od raka dojke nego žene koje su imale jednu ili više trudnoća.

​ROĐENJE PRVOG DETETA U STARIJOJ DOBI. Žene koje rađaju svoje prvo dete posle 30. godine mogu da imaju povećan rizik od raka dojke.

HORMONSKA TERAPIJA U POSTMENOPAUZI, takođe poznata kao Hormonska supstituciona terapija ili HST (koja sadrži estrogen sa ili bez progesterona) koja se primenjuje kod žena nakon ulaska u menopauzu za lečenje znakova i simptoma menopauze povećava rizik od raka dojke, a rizik je još veći kod kombinovanih preparata estrogena i progesterona.

ORALNI KONTRACEPTIVI ILI PILULE ZA KONTROLU RAĐANJA. Neke studije sugerišu da oralni kontraceptivi za sprečavanje trudnoće koji sadrže i estrogen i progesteron takođe neznatno povećavaju rizik od raka dojke kod mladih žena, ali samo među onima koje ih trenutno koriste ili su ih nedavno koristile. Međutim, neke druge studije nisu pokazale vezu između upotrebe oralnih kontraceptiva i razvoja raka dojke. Istraživanja na ovu temu su u toku. Rizik od raka dojke se smanjuje kada žene prestanu da uzimaju ove lekove.

IZLOŽENOST JONIZUJUĊEM ZRAČENJU (kao što su rendgenski – X zraci). Ukoliko ste bili izloženi radijaciji, čak i u malim dozama, zbog medicinskog tretmana– posebno tokom puberteta ili kao malo dete rizik od raka dojke je povećan (na primer lečenje limfoma u tom uzrastu terapijom zračenjem, pri čemu su u zračnom polju bile delimično i dojke). Međutim, važno je napomenuti da veoma mala količina zračenja koju osoba dobije tokom mamografije nije povezana sa povećanim rizikom od raka dojke.

MENOPAUZALNI STATUS. Rizik od raka dojke se udvostručuje svake decenije do menopauze, nakon čega se ovo povećanje usporava. Međutim, rak dojke je češći nakon menopauze. Pokazano je da faktori rizika koji mogu da povećaju mogućnost oboljevanja od raka dojke nisu isti kod žena u perimenopauzi (premenopauzi, vreme koje vodi do menopauze i može početi 8 do 10 godina pre menopauze kada jajnici postepeno proizvode sve manje estrogena, a menstrualni ciklusi postaju neredovni i nepravilni. Počinje obično u 40-im godinama i traje do menopauze) i postmenopauzi (vremenski period nakon prolaska kroz menopauzu kada ste bili bez menstruacije duže od 12 uzastopnih meseci bez obzira na vaše godine).

Više o ovim promenama pročitajte na linku:

Menopauza – izazovi i promene u životu svake žene

Faktori rizika u perimenopauzi:

Postoje jaki dokazi da sledeći faktori POVEĆAVAJU rizik od raka dojke u perimenopauzi:

• konzumiranje alkoholnih pića
• veća porođajna težina
• dostignuta visina odrasle osobe (biti visok)
• prekomerna težina ili gojaznost u odraslom dobu pre menopauze

Sledeći faktori pokazano je SMANJUJU rizik od raka dojke u perimenopauzi:

• snažna fizička aktivnost
• veći indeks telesne masnoće (eng. Body mass index, BMI) i gojaznost u mladom dobu (između oko 18 i 30 godina). U toku je jedna velika klinička studija (sa 41.015 učesnika, uključujući 21.217 devojčica, iz SAD, Finske i Australije, koji su prvo mereni u detinjstvu i praćeni otprilike 40 godina, među kojima se dogodilo oko 500 slučajeva invazivnog raka dojke pre menopauze) sa ciljem da se utvrdi doprinos gojaznosti u detinjstvu za karcinom dojke pre menopauze zbog iznenađujućeg nalaza u studijama zasnovanim na sećanju odraslih o njihovoj visini i težini da devojčice sa prekomernom težinom imaju smanjen rizik od ove vrste raka dojke.

Postoje izvesni dokazi da rizik od raka dojke u perimenopauzi može smanjiti:

• konzumiranje hrane koja sadrži karotenoide (nespecifično)
• konzumiranje mlečnih proizvoda
• ishrana bogata kalcijumom
• konzumiranje povrća bez skroba može smanjiti rizik od raka dojke sa negativnim estrogenskim receptorima (ER–) (nespecifično)

Faktori rizika u postmenopauzi:

Postoje jaki dokazi da sledeći faktori POVEĆAVAJU rizik od raka dojke u postmenopauzi:

• konzumiranje alkoholnih pića
• prekomerna težina ili gojaznost tokom odraslog doba
• veće povećanje telesne težine u odraslom dobu
• biti visok

Sledeći faktori dokazano je SMANJUJU rizik od raka dojke u postmenopauzi:

• fizička aktivnost (uključujući energičnu fizičku aktivnost)
• prekomerna težina ili gojaznost u mladosti (između oko 18 i 30 godina)

Postoje ograničeni dokazi da:

• konzumiranje povrća bez skroba može smanjiti rizik od raka dojke sa negativnim estrogenskim receptorima (ER–) (nespecifično)
• konzumiranje hrane koja sadrži karotenoide može smanjiti rizik od raka dojke (nespecifično)
• konzumiranje ishrane bogate kalcijumom može SMANJITI RIZIK od raka dojke u postmenopauzi

LAKTACIJA(DOJENJE). Postoje jaki dokazi da laktacija  SMANJUJE rizik od raka dojke (nezavisno od menopauzalnog statusa).

UTICAJ ŽIVOTNE SREDINE. Studije žena koje migriraju iz područja niskog rizika u područja visokog rizika pokazuju da one unutar jedne ili dve generacije stiču stopu rizika koja je u zemlji domaćinu. Ovo pokazuje da su faktori životne sredine važni u razvoju bolesti.

Tkivo dojke varira u različitim fazama života kao odgovor na hormonski status domaćina i druge uticaje okoline. Stoga je moguće da će neki faktori rizika imati različite efekte u različitim životnim fazama.

Kao što je prethodno navedeno istraživači su identifikovali hormone, način života i životnu sredinu kao faktore koji mogu da povećaju rizik od raka dojke, ali nije jasno zašto neki ljudi koji nemaju faktore rizika razviju rak, a drugi ljudi sa faktorima rizika nikada. Najverovatnije je da je rak dojke uzrokovan kompleksnom interakcijom našeg genetskog sastava i našeg okruženja.

Rak dojke – znaci i simptomi

Znaci i simptomi raka dojke u velikoj meri variraju: od kvržica do otoka do promena na koži, a mnogi karcinomi dojke uopšte nemaju očigledne simptome. Najčešći simptom raka dojke je opipljiv čvor u dojci, koji često žene same napipaju. Prema Američkom društvu za rak, bilo koja od sledećih neobičnih promena na dojci može da bude simptom raka dojke:

• Iscedak iz bradavica koji nije majčino mleko. Iscedak može biti u boji od prozirne do mlečne do žute, zelene ili crvene (krv) boje.
• Zadebljanje dojke. Promena veličine, oblika ili izgleda dojke. Oticanje cele ili dela dojke koje vodi uvećanju dojke i asimetriji dojki (premda oko 20% žena ima prirodno asimetrične dojke)
• Ispupčenja, čvorići ili kvržice u dojci koji zahvataju podlogu (mišić na kome dojke leži), tako da se fiksiraju za nju i deformišu dojku izazivajući “mreškanje” kože, uvlačenje kože dojke koje je vidljivo pri spuštenim ili / i podignutim rukama.
• Promene na koži na dojkama, kao što su rupice, jamice, udubljenja.
• Promena teksture kože, koja liči na „pomorandžinu koru”.
• Bol u pazuhu, kvržica u predelu ispod pazuha, a mogu se napipati i uvećani limfni čvorovi u pazušnoj jami, ako je došlo do širenja bolesti u regionalne limfne čvorove. Pored otečenih limfnih čvorova u pazuhu, i limfni čvorovi oko ključne kosti mogu da budu zahvaćeni. Obično se osećaju kao male, čvrste, natečene grudvice koje mogu biti bolne na dodir. Međutim, treba imati u vidu da nisu svi uvećani limfni čvorovi zahvaćeni metastazama.
• Bol u bradavici ili uvučena bradavica. Karcinom dojke može da izazove promene na ćelijama kože što dovodi do osećaja bola i nelagode ili čak žarenja u dojci. Pored toga, može da izazove promene ćelija iza bradavice, što može da dovede do uvlačenja bradavice u dojku, ili do povećanja dimenzija bradavice. Izgled bradavica može često da se menja tokom ovulacije ili drugih delova menstrualnog ciklusa, ali ipak bi trebalo da se posavetujete sa lekarom o svim novim promenama bradavica.
• Iritacija kože, crvenilo, ljuštenje, osip ili zadebljanje kože bradavica ili dojke, ljuštenje, stvaranje kore ili ljuštenje pigmentiranog područja kože oko bradavice (areole) ili kože dojke, što često može da izazove svrab. Ove promene na koži mogu biti simptomatske za retki tip karcinoma dojke koji se naziva Pagetova bolest, ali se mogu javiti i kao rezultat benignih promena kože, uključujući dermatitis i ekcem.

Promene na dojkama ne moraju nužno da budu posledica karcinoma. Starenje, promene nivoa hormona i drugi faktori mogu da dovedu do promena dojke tokom celog života. Međutim, ove promene takođe mogu biti znaci manje ozbiljnih stanja, kao što su infekcije ili ciste. Imajući u vidu sve prethodno navedeno obavljanje mesečnog samopregleda dojki je najbolji način da primetite bilo kakve promene na vašim dojkama. Kod žena koje imaju menstruaciju, pregled se vrši u drugoj nedelji (7.-10. dana) od započinjanja menstruacije. Pored toga, važno je da sve promene na grudima pregleda lekar što je pre moguće. Ukoliko ste stariji od 40 godina ili imate visok rizik od razvoja raka dojke, takođe bi trebalo da jednom godišnje obavite mamografiju i fizički pregled dojke.

Rak dojke – stadijumi bolesti

Stadijum raka dojke zavisi od vrste karcinoma koju osoba ima, veličine početnog tumora i od toga da li se proširio na druge delove tela ili ne. Lekari koriste dijagnostičke testove da bi otkrili stadijum raka, tako da stadijum možda neće biti završen dok se svi testovi ne završe. Poznavanje stadijuma pomaže lekaru da preporuči najbolju vrstu lečenja i može pomoći u predviđanju prognoze pacijenta, što je šansa za oporavak. Utvrđivanje stadijuma raka dojke se može uraditi pre ili nakon operacije pacijenta. Stadijum raka dojke koji je određen pre operacije naziva se klinički stadijum, a stadijum određen posle operacije naziva se patološki stadijum.

Postoji mnogo sistema koji opisuju stadijum određenog tipa karcinoma. Neki, kao što je TNM sistem stadijuma karcinoma, koriste se za mnoge vrste raka. Drugi sistemi klasifikacije su specifični za određenu vrstu raka. Većina sistema za utvrđivanje stadijuma raka uključuje informacije o tome:

• gde se tumor nalazi u telu
• veličina tumora
• da li su se ćelije raka se proširile na obližnje limfne čvorove  u pazuhu ruke (aksilarni limfni čvorovi)
• da li su se ćelije raka proširile na druge delove vašeg tela
• koliko agresivno izgledaju vaše ćelije kada se posmatraju pod mikroskopom (stepen tumora)
• da li vaše ćelije raka imaju receptore za hormone estrogena i progesterone
• da li vaše ćelije raka imaju mutaciju gena koja ih uzrokuje da proizvode višak Humanog Epidermalnog Faktora Rasta 2 (HER2)
• rezultati testova profilisanja ekspresije gena (Oncotype DX, MammaPrint, drugi)

Prema Nacionalnom institutu za rak generalno postoji pet stadujima (faza) bolesti kojima tumor može da pripada. Faze (stadijumi) raka dojke su označene rimskim brojevima u rasponu od 0 do IV, pri čemu 0 označava rak koji je neinvazivan ili se nalazi u mlečnim kanalima. Veći brojevi ukazuju na invazivniji rak. Do stadijuma IV raka dojke, koji se takođe naziva metastatski rak dojke, rak se proširio na druge delove tela.

STADIJUM 0 ili Faza 0 jenajraniji stadijum raka dojke. Predstavlja ne-invazivni tumor koji je ograničen je na kanale i režnjeve, manji je od 2 cm i još se nije proširio na druge delove tela. Lekari ovu fazu često nazivaju karcinomom in situ pošto je bolest lokalizovana na tkivo dojke. 

I STADIJUM. Tumori su manji od 2 cm, limfni čvorovi u pazuhu nisu zahvaćeni i nema znakova da se rak proširio negde u telu.

II STADIJUM. Veličina tumora je između 2 i 5cm, ili su limfni čvorovi zahvaćeni ili i jedno i drugo, ali nema znakova da se rak dalje raširio.

III STADIJUM. Stadijum lokalno odmakle bolesti na dojci i/ili u pazušnim i/ili natključnim jamama na istoj strani.U ovom stadijumu tumor je veći od 5cm, limfni čvorovi su zahvaćeni, ali nema znakova da se bolest proširila dalje.

IV STADIJUM. U stadijumu četiri tumori su različite veličine, limfni čvorovi su zahvaćeni i rak se raširio na druge delove tela – metastaze.

Povećanjem broja koji označava određeni stadijum bolesti, povećava se i težina raka, a stopa preživljavanja se smanjuje. Tumori 1. i 2. stepena sporo rastu i šire se, a tumori sa ocenom 3 ili 4 imaju više abnormalnih ćelija i brže rastu i šire se. Generalno, što je viši stepen, to će rak biti teži za lečenje, jer će rasti i širiti se brže od tumora nižeg stepena.

TNM stadijumi raka dojke

TNM stadijumi čine najčešći sistem stadijuma karcinoma. Američki zajednički komitet za rak i Međunarodna unija protiv raka razvili su sistem za detaljan opis većine vrsta raka. TNM sistem se koristi za opisivanje veličine primarnog tumora i širenja raka na obližnje limfne čvorove ili druge delove tela.

• Tumor (T). Opisuje veličinu i lokaciju tumora. T meri i opisuje primarni tumor.
• Limfni čvor (N). Veličina i lokacija limfnih čvorova gde se rak proširio. N opisuje da li se rak proširio u obližnje limfne čvorove ili ne
• Metastaze (M). Opisuje širenje raka na druge delove tela.

TNM stadijumi imaju svoje pod faze:

T podfaze obuhvataju:

• TX – Primarni tumor se ne može proceniti.
• T0 – Nema dokaza o primarnom tumoru u dojci.
• Tis – Odnosi se na karcinom in situ. Rak je zatvoren u kanalima tkiva dojke i nije se proširio u okolno tkivo dojke. Postoje 2 tipa karcinoma dojke in situ:
• Tis (DCIS): DCIS je neinvazivni rak, ali ako se ne ukloni, može se kasnije razviti u invazivni rak dojke. DCIS znači da su ćelije raka pronađene u kanalima dojke i da se nisu proširile van sloja tkiva gde su počele.
• Tis (Pagetova bolest): Pagetova bolest bradavice je redak oblik ranog, neinvazivnog karcinoma koji se nalazi samo u ćelijama kože bradavice. Ponekad je Pagetova bolest povezana sa invazivnim rakom dojke. Ukoliko postoji invazivni rak dojke, on se klasifikuje prema stadijumu invazivnog tumora.
• T1–T4 – opisuju veličinu ili obim primarnog tumora, a veći brojevi ukazuju na veći tumor.

N podfaze:

• NX – Limfni čvorovi se ne mogu proceniti.
• N0 – Nema znakova karcinoma u limfnim čvorovima ili sićušnih nakupina ćelija raka koje nisu veće od 0.2 milimetra u limfnim čvorovima.
• N1–N3 – Rak se proširio na regionalne limfne čvorove, a svaki broj opisuje količinu zahvaćenih limfnih čvorova i stepen širenja.

M pofaze uključuju:

• MX – Daljinsko širenje ćelija kancera se ne može proceniti.
• M0 – Nema znakova da se rak proširio na druge delove tela.
• M0 (i+) – Nema kliničkih ili radiografskih dokaza o udaljenim metastazama. Međutim, postoje mikroskopski dokazi tumorskih ćelija u krvi, koštanoj srži ili drugim limfnim čvorovima koji nisu veći od 0.2 mm.
• M1 – Postoje dokazi o metastazama u drugom delu tela, što znači da ćelije raka dojke rastu u drugim organima.Rak se proširio na druge delove tela, najčešće na kosti, pluća, jetru ili mozak. Ako se rak proširio na udaljene limfne čvorove, rak u limfnim čvorovima je veći od 0.2 milimetra. Rak se naziva metastatski rak dojke.

Zajedno, TNM rezultati pomažu u određivanju ukupne faze karcinoma. Generalno, što je veći broj iza svakog slova, to će biti lošiji izgledi i više uključenih tretmana lečenja. Ukoliko se rak dojke otkrije u ranijim stadijumima šanse za izlečenje su veċe.

Koji tipovi karcinoma dojke postoje?

Najopštija podela svih tumora je na nekancerogene (dobroćudni, benigni) ili kancerogene (zloćudni, maligni).

Nekancerogeni tumori (dobroćudni, benigni) se sastoje od ćelija koje izgledaju veoma slične normalnim ćelijama, sporo rastu i ne prodiru u obližnja tkiva niti se šire na druge delove tela. Međutim, ukoliko nastave sa rastom na mestu nastanka, može doći do pritiskanja okolnih organa i na taj način mogu da stvaraju tegobe i problem.

Kancerogeni tumori (zloćudni, maligni), sastoje se od ćelija raka koje imaju sposobnost da se šire izvan mesta nastanka. Ukoliko se ne kontrolišu, mogu da se na kraju prošire izvan prvobitnog tumora na druge delove tela i izazovu uništavanja okolnog tkiva. Nekada se ćelije odvajaju od primarnog tumora-raka pa se šire na druge organe putem krvotoka ili limfe, a kada stignu do novog mesta nastavljaju sa svojim umnožavanjem i stvaranjem novog tumora koga označavamo kao metastazu. Tu svoju osobinu nekontrolisanog i neograničenog rasta maligna ćelija prenosi i na „ćerke ćelije”, pri čemu je ta nekontrolisanost u direktnoj vezi sa stepenom maligniteta.

Vrste raka dojke

Tip tkiva u kome nastaje rak dojke određuje kako se rak ponaša i koji tretmani su najefikasniji. Delovi dojke gde počinje rak uključuju:

Mlečne kanale. Duktalni karcinom je najčešći tip raka dojke. Ova vrsta raka se formira u sluzokoži mlečnih kanala koji prenose majčino mleko od lobula, gde je napravljeno, do bradavice.

Mlečne žlezde (lobule). Lobularni karcinom počinje u lobulima dojke, gde se proizvodi majčino mleko.

Vezivna tkiva. Retko rak dojke može da počne u vezivnom tkivu koje se sastoji od mišića, masti i krvnih sudova. Rak koji počinje u vezivnom tkivu naziva se sarkom. Primer sarkoma koji se može pojaviti u dojci je angiosarkom.

U skladu sa mestom nastanka najčešći tipovi raka dojke su:

• Invazivni duktalni karcinom. Ćelije raka počinju u kanalima, a zatim se šire izvan kanala u druge delove tkiva dojke. Invazivne ćelije raka se takođe mogu širiti ili metastazirati na druge delove tela. Najčešći tip raka dojke počinje u kanalima dojke.
• Invazivni lobularni karcinom je vrsta raka dojke koja počinje u žlezdama koje proizvode mleko (lobulama) dojke, a zatim se šire od lobula do tkiva dojke koje se nalazi u blizini. Invazivni rak znači da  ćelije raka imaju potencijal da se prošire na limfne čvorove i druge delove tela. Nije jasan uzrok njegovog nastanka. Invazivni lobularni karcinom počinje kada ćelije u jednoj ili više žlezda dojke koje proizvode mleko razviju mutacije u svojoj DNK. Mutacije dovode do nemogućnosti kontrole rasta ćelija, što dovodi do toga da se ćelije brzo dele i rastu. U zavisnosti od agresivnosti tipa raka, ćelije raka se mogu proširiti na druge delove tela. Ćelije lobularnog karcinoma imaju tendenciju da napadnu tkivo dojke šireći se na poseban način umesto da formiraju čvrst čvor. Zahvaćeno područje može imati drugačiji osećaj od okolnog tkiva dojke, više kao zadebljanje i punoća, ali je malo verovatno da će se osećati kao kvržica. Invazivni lobularni karcinom čini mali deo svih karcinoma dojke.
• Duktalni karcinom in situ (DCIS) je bolest dojke koju karakteriše prisustvo abnormalnih ćelija raka samo u sluzokoži unutar mlečnog kanala u dojci. Nije jasno šta uzrokuje DCIS. DCIS se formira kada se genetske mutacije javljaju u DNK ćelija kanala dojke, što je uzrok da ćelije izgledaju abnormalno, ali ove ćelije još uvek nemaju sposobnost da se prošire (migriraju) iz kanala dojke. Ne zna se tačno šta pokreće abnormalni rast ćelija koji dovodi do DCIS-a. Faktori koji mogu da imaju ulogu u tome uključuju način života, okruženje i gene koje su vam preneli roditelji. DCIS se smatra najranijim oblikom raka dojke. On je neinvazivan, što znači da se nije proširio iz mlečnog kanala na druga tkiva u dojci i ima mali rizik da postane invazivan. DCIS obično nema nikakve znake ili simptome, mada ponekad može izazvati simptome kao što su: kvržica na dojci i krvavi iscedak iz bradavica. Obično se nalazi tokom mamografije koja se radi kao deo skrininga raka dojke. Iako DCIS nije hitan slučaj, on zahteva procenu i razmatranje opcija lečenja. Lečenje može uključivati operaciju radi očuvanja dojke u kombinaciji sa zračenjem ili operaciju za uklanjanje celokupnog tkiva dojke. Aktivno praćenje kao alternativa operaciji može da bude druga opcija.
• Lobularni karcinom in situ (LCIS) je neuobičajeno stanje u kojem se abnormalne ćelije formiraju u mlečnim žlezdama (lobulama) koje proizvode mleko u dojci i ne širi se u obližnje tkivo dojke. LCIS nije rak, ali dijagnoza za LCIS ukazuje da imate povećan rizik od razvoja invazivnog raka dojke u bilo kojoj dojci. Smatra se da je rizik od raka dojke kod žena sa dijagnozom LCIS oko 20%. Nažalost LCIS se obično ne pojavljuje na mamografijama. Stanje se najčešće otkriva kao rezultat biopsije dojke urađene iz drugog razloga, kao što je sumnjiva kvržica na dojci ili abnormalni mamograf.
• Inflamatorni rak dojke je retka vrsta raka dojke koja se brzo razvija, čineći zahvaćenu dojku crvenom, otečenom i osetljivom. Inflamatorni rak dojke nastaje kada ćelije raka blokiraju limfne sudove u koži koja pokriva dojku, uzrokujući karakterističan crveni, otečeni izgled dojke, uvučene bradavice, povišenu temperature dojke, uvećane limfne čvorove ispod pazuha. Inflamatorni karcinom dojke smatra se lokalno uznapredovalim karcinomom, što znači da se proširio sa mesta porekla na obližnje tkivo i verovatno na obližnje limfne čvorove. Inflamatorni rak dojke se lako može pomešati sa infekcijom dojke, koja je mnogo češći uzrok crvenila i otoka dojke. Da bi se dijagnostikovao inflamatorni rak dojke, pomenuti simptomi moraju da budu prisutni manje od šest meseci. Odmah potražite medicinsku pomoć ako primetite promene na koži na dojkama.
• Rak dojke kod muškaraca je redak rak dojke (0.5-1%) koji počinje abnormalnim rastom ćelija u tkivu dojke kod muškaraca. Najčešće se dešava kod starijih muškaraca (u 60-tim godinama), iako se može javiti u bilo kom uzrastu. Hormonska terapija za rak prostate ili lekovi koji sadrže estrogen su takođe faktori rizika. Ukoliko uzimate lekove koji se koriste za hormonsku terapiju raka prostate (antiandrogene), rizik od raka dojke raste. Pored toga u faktore rizika za rak dojke kod muškaraca spadaju i: porodična istorija raka dojke, genetika (BRCA1 i BRCA2), Klinefelterov sindrom (više od jednog X hromozoma), oboljenje jetre, gojaznost, zapaljenje testis (orhitis), ili operacija uklanjanja testisa (orhiektomija). Lečenje raka dojke kod muškaraca obično uključuje operaciju za uklanjanje tkiva dojke. Mogu se preporučiti i drugi tretmani, kao što su hemoterapija i radioterapija.
• Pagetova bolest dojke je redak oblik raka dojke. Počinje na bradavici i proteže se do tamnog kruga kože (areole) oko bradavice. Najčešći simptomi su: koža koja se ljušti na bradavici, svrab, crvenilo, peckanje, spljoštena ili uvučena bradavica, iscedak iz bradavica boje slame ili krvav, koža koja curi ili očvrsnula koža koja podseća na ekcem na bradavici, areoli ili oboje. Pagetova bolest dojke nije povezana sa Pagetovom metaboličkom bolešću kostiju. Najčešće se javlja nakon 50. godine. Faktori rizika koji utiču na verovatnoću razvoja Pagetove bolesti dojke su isti faktori koji utiču na rizik od razvoja bilo koje druge vrste raka dojke. ​Većina osoba sa ovom dijagnozom takođe ima duktalni karcinom dojke, bilo in situ — što znači na njegovom prvobitnom mestu — ili, ređe, invazivni rak dojke. Samo retko je Pagetova bolest dojke ograničena na samu bradavicu. Ne zna se šta je uzrok ove bolesti. Najšire prihvaćena teorija je da je bolest rezultat duktalnog karcinoma dojke. Ćelije raka iz prvobitnog tumora zatim putuju kroz mlečne kanale do bradavice i okolne kože. Druga teorija je da se bolest može nezavisno razviti u samoj bradavici.
• Angiosarkom je retka vrsta raka koja se formira u sluzokoži krvnih i limfnih sudova. Ponekad može da se formira u koži na dojkama u vidu lezija nalik modricama koje se vremenom povećavaju. Ove lezije mogu da krvare kada se ozgrebu ili udare i može da se javi otok na koži oko mesta lezije. Angiosarkom se može javiti u oblastima koje su u prošlosti lečene terapijom zračenjem. Takođe, određene promene gena mogu da povećaju rizik od angiosarkoma. Primeri uključuju promene gena koje izazivaju neurofibromatozu, Maffucci sindrom ili Klippel-Trenaunai sindrom i BRCA1 i BRCA2 gene. Tretmani mogu da uključuju operaciju, terapiju zračenjem i hemoterapiju. 
• Ponavljajući (rekurentni) rak dojke je rak dojke koji se vraća nakon početnog lečenja. Hemoterapija, zračenje, hormonska terapija ili drugi tretman koji ste možda primili nakon prve dijagnoze raka dojke imali su za cilj da ubiju sve ćelije raka koje su možda ostale nakon operacije. Iako je početni tretman usmeren na eliminisanje svih ćelija raka, nekoliko je možda izbeglo lečenje i preživelo. Ove neotkrivene ćelije raka se umnožavaju, postajući rekurentni rak dojke. Ponekad ćelije raka mogu biti u mirovanju godinama bez nanošenja štete. Tada se dešava nešto što aktivira ćelije, pa one počnu da rastu i šire se na druge delove tela. Nije jasno zašto se to dešava. Ponavljajući rak dojke može se javiti mesecima ili godinama nakon vašeg početnog lečenja. Rak se može vratiti na isto mesto kao i prvobitni rak (lokalni recidiv), ili se može proširiti na druge delove vašeg tela (udaljeni recidiv). Znaci i simptomi rekurentnog raka dojke variraju u zavisnosti od toga gde se rak vraća. Kod lokalnog recidiva, rak se ponovo pojavljuje u istoj oblasti kao i vaš prvobitni rak i ukoliko ste bili podvrgnuti lumpektomiji (odstranjen je samo tumor, kvržica), rak bi se mogao ponoviti u preostalom tkivu dojke. Ukoliko ste bili podvrgnuti mastektomiji, rak bi se mogao ponoviti u tkivu koje oblaže zid grudnog koša ili na koži. REGIONALNI RECIDIV raka dojke znači da se rak vratio u obližnje limfne čvorove. Znaci i simptomi regionalnog recidiva mogu uključivati kvržicu ili otok u limfnim čvorovima koji se nalaze: ispod pazuha, blizu ključne kosti, u žlebu iznad ključne kosti, u vratu. UDALJENI (METASTATSKI) RECIDIV znači da se rak proširio u udaljene delove tela, najčešće kosti, jetru i pluća. Znaci i simptomi uključuju: stalni i pogoršavajući bol, kao što su bol u grudima, leđima ili kukovima, uporni kašalj, otežano disanje, gubitak apetita, spontani gubitak težine, jake glavobolje, epileptični napadi. Lečenje može da eliminiše lokalni, regionalni ili udaljeni rekurentni rak dojke. Čak i ako izlečenje nije moguće, lečenje može da kontroliše bolest tokom dužeg vremenskog perioda. Strategije koje se primenjuju sa ciljem da se smanji rizik od ponovnog pojavljivanja raka dojke uključuju: hormonsku terapiju, hemoterapiju, radioterapiju, ciljanu terapiju, lekove za izgradnju kostiju  da bi se smanjio rizik od ponovnog pojavljivanja raka u kostima (metastaze u kostima), održavanje zdrave težine, vežbanje, izbor zdrave ishrane. Fokusirajte se na uključivanje puno povrća, voća i integralnih žitarica u svoju ishranu.

Podtipovi raka dojke na osnovu statusa hormonskih receptora

Hormoni igraju važnu ulogu u progresiji raka dojke jer menjaju strukturu i rast epitelnih tumorskih ćelija. Karcinomi koji su pozitivni na hormonske receptore su najčešći podtipovi raka dojke i u zavisnosti od populacije variraju 60–90%. Mnogi karcinomi dojke takođe proizvode hormone, kao što su faktori rasta, koji deluju lokalno i mogu i da stimulišu i/ili da inhibiraju rast tumora. Različiti karcinomi se razlikuju po osetljivosti na hormone. Ćelije raka dojke na spoljašnjoj strani svojih zidova imaju receptore za hormone koji mogu da uhvate i vežu specifične hormone koji cirkulišu kroz naše telo. U skladu sa tim klasifikacija raka dojke se može izvršiti na osnovu prisustva ili odsustva tri vrste receptora koji se mogu pronaći na površini tumorskih ćelija: estrogenski receptori (ER), progesteronski receptori (PR) i receptori Humanog Epidermalnog Faktora Rasta 2 (HER2, eng. Human epidermal growth factor receptor 2). Važno je znati status receptora estrogena, progesterona i HER2 receptora da biste izabrali najbolji tretman. Postoje lekovi koji mogu da zaustave vezivanje receptora za hormone estrogen i progesteron i tako zaustave rast raka dojke. Drugi lekovi se mogu koristiti za blokiranje HER2 receptora na površini ćelija raka dojke i zaustavljanje rasta raka.

Patologija – put do precizne dijagnoze

Ćelije raka dojke koje imaju estrogenske receptore nazivaju se estrogen-pozitivnim (ER+), one koje sadrže receptore za progesteron nazivaju progesteron-pozitivnim (PR+) kancerima, dok su one sa receptorima za humani epidermalni faktor 2 nazivaju se HER2+ .

Prilikom postavljanja dijagnoze definiše se pozitivnost ili negativnost na osnovu prisustva jednog ili više receptora.

• Hormonski receptor (HR)-pozitivni karcinom dojke je najčešći oblik karcinoma dojke, prisutan u oko 80% slučajeva. Kod HR-pozitivnog kancera dojke tumorske ćelije proizvode abnormalne količine receptora za hormone estrogen i/ili progesteron koje im omogućavaju da koriste ove hormone za svoj rast. Vezivanje estrogena i progesterona za receptore šalje signal ćelijama da rastu i da se dele. Prekomerni broj ovih receptora na površini ćelije može da prouzrokuje nekontrolisani rast i stvaranje tumora. Nakon hirurškog zahvata, lečenje ovog tipa karcinoma dojke se najčešće sprovodi anti-estrogen ili anti-progesteron hormonskom terapijom koja blokira aktivnost estrogena i/ili progesterone, ili smanjuje nivo tih hormona u telu i time blokira rast ćelija raka.
• HER2-pozitivni karcinom dojke. Kod otprilike svake pete žene dijagnostikuje se HER2-pozitivni karcinomom dojke, koji je posebno agresivan oblik bolesti. Karakteriše ga brža progresija bolesti i kraće preživljavanje ukoliko se ne leči, u odnosu na pacijente sa HER2-negativnim karcinomom dojke. Kod ovog tipa karcinoma na tumorskim ćelijama se zapaža povećan broj receptora za Humani Epidermalni Faktor Rasta 2 (HER2). U prirodnom životnom ciklusu ćelije HER2 protein se nalazi na površini zdravih ćelija i njegova uloga je da signalizira ćeliji kada treba da raste i da se deli. Prekomerna količina ovog receptora, do koje dolazi usled genske mutacije, može da dovede do nekontrolisanog rasta ćelije i razvoja tumora. Ćelija HER2-pozitivnog tumora na svojoj površini ima oko 2 miliona HER2 receptora (oko 100 puta više nego normalna ćelija). Danas postoji nekoliko terapija koje deluju ciljano na HER2, čime se blokiraju signali koji podstiču rast tumora. Ovi lekovi su u velikoj meri poboljšali preživljavanje pacijenata sa HER2-pozitivnim karcinomom dojke tako da sada uglavnom imaju bolje ishode nego pacijenti sa manje agresivnim, HER2-negativnim karcinomom dojke. Nažalost, i pored ogromnog napretka, svaki treći pacijent kojem je dijagnostikovan rani HER2-pozitivni karcinom dojke doživeće progresiju u uznapredovali stadijum koji je neizlečiv.
• Hormonski receptor (HR)-negativni karcinom dojke. Ova vrsta raka dojke nema hormonske receptore na površini ćelije, tako da na njega neće uticati hormonski tretmani koji imaju za cilj blokiranje hormona u telu.

Ponekad će ćelije raka dojke biti opisane kao trostruko negativne ili trostruko pozitivne.

• Trostruko-negativni karcinom dojke (eng. Triple negative breast cancer – TNBC) predstavlja redji oblik karcinoma dojke (10 – 20% svih slučajeva). Kod ovog tipa karcinoma na površini tumorskih ćelija nisu prisutni estrogenski i progesteronski receptori niti je prekomerno izražen HER2 receptorski protein. Mehanizmi koji su odgovorni za rast i razmnožavanje tumorskih ćelija uglavnom su nepoznati i zbog toga je terapijski pristup ovom obliku karcinoma dojke jako izazovan. Iako pacijenti mogu da dobro reaguju na hemoterapiju, mogućnosti za lečenje su ograničene i prognoza bolesti je često loša.
• Trostruko-pozitivni karcinom dojke (eng. Triple positive breast cancer – TPBC). Ukoliko ćelije raka dojke imaju receptore za estrogen, receptore za progesteron i veću od normalne količine HER2 receptora, ćelije raka se nazivaju trostruko pozitivne.

Lekari sve više koriste genetske informacije o ćelijama raka dojke za kategorizaciju karcinoma dojke. Ove grupe pomažu u donošenju odluka o tome koji su tretmani najbolji. Grupe raka dojke uključuju:

• Grupa 1 (Luminalni A). Ova grupa uključuje tumore koji su ER-pozitivni i PR-pozitivni, ali negativni na HER2. Luminalni A karcinom dojke će verovatno imati koristi od hormonske terapije, a takođe može imati koristi od hemoterapije.
• Grupa 2 (Luminalni B). Ovaj tip uključuje tumore koji su ER-pozitivni, PR-negativni i HER2-pozitivni. Luminalni B karcinom dojke će verovatno imati koristi od hemoterapije i može imati koristi od hormonske terapije i lečenja usmerenog na HER2.
• Grupa 3 (HER2-pozitivan). Ovaj tip uključuje tumore koji su ER- negativni i PR-negativni, ali HER2-pozitivni. HER2 karcinom dojke će verovatno imati koristi od hemoterapije i lečenja usmerenog na HER2.
• Grupa 4 (bazalni). Ovaj tip, koji se naziva i trostruko negativan rak dojke, uključuje tumore koji su ER-negativni, PR-negativni i HER2- negativni. Bazalni rak dojke će verovatno imati koristi od hemoterapije.

Poznavanje tipa karcinoma dojke je važan korak u odabiru najefikasnije terapije za pacijenta i predviđanju najverovatnijeg toka bolesti.

Rak dojke prognoze

Određeni faktori utiču na prognozu (šansu za oporavak) i opcije lečenja.

Prognoza i opcije lečenja zavise od sledećeg:

• Stadijuma raka (veličina tumora i da li je samo u dojci ili se proširio na limfne čvorove ili druga mesta u telu).
• Vrste raka dojke.
• Nivoa receptora estrogena i receptora progesterona u tumorskom tkivu.
• Nivoi receptora humanog epidermalnog faktora rasta tipa 2 (HER2/neu) u tumorskom tkivu.
• Da li je tumorsko tkivo trostruko negativno (ćelije koje nemaju receptore za estrogen, za progesteron ili visoke nivoe HER2/neu).
• Koliko brzo tumor raste.
• Koliko je verovatno da će se tumor ponoviti (povratiti).
• Starost žene, opšte zdravstveno stanje i menopauzalni status (da li žena još uvek ima menstruaciju).
• Da li je rak upravo dijagnostikovan ili se ponovo pojavio (vratio se).

Oko 40% žena dijagnostikovanih u stadijumu I i II tokom perioda od 10 godina posle primarnog lečenja mogu da dožive ponovnu pojavu bolesti (relaps), ali se relaps bolesti kod malog broja žena može dogodti i posle više od 10 godina od inicijalnog lečenja. Ponovna pojava bolesti podrazumeva pojavu tumora (recidiv) u istoj dojci (ako je urađena poštedna operacija sa odstranjenjem samo dela dojke) ili na mestu gde je bila dojka (grudni koš, ako je odstranjena cela dojka), zatim pojava metastaza u limfnim čvorovima pazušne ili natključne jame sa iste strane kao i pojava metastaza u udaljenim organima. Kod najveċeg broja žena sa relapsom bolesti, relaps se dešava u prvih 5 godina od operacije.

Dijagnoza raka stadijuma 0 će varirati u zavisnosti od toga gde i kako ga lekar otkrije. U trenutku otkrivanja, abnormalne ćelije se ne tretiraju, odnosno nisu zapravo rak, ali mogu da postanu karcinom ako osoba ne dobije odgovarajuću terapiju.Tretman generalno zahteva uklanjanje ćelija i okolnog tkiva. Ciljani tretmani možda neće biti potrebni. Preživljavanje pacijenata sa karcinomom dojke u stadijumu 0 je visoko (ima stopu preživljavanja od 99 odsto nakon 5 godina od dijagnoze), ali će varirati od tumora do tumora. Karcinomi koji su pozitivni na hormonske receptore su najčešći podtipovi raka dojke i njihova prognoza preživljavanja je relativno bolja od karcinoma negativnih na hormonske receptore, koji su verovatno višeg patološkog stepena i koji se teže leče.

Prema podacima Američkog društva za rak (American Cancer Society) petogodišnja relativna stopa preživljavanja žena u Sjedinjenim Državama sa nemetastatskim invazivnim rakom dojke je 91%. Desetogodišnja relativna stopa preživljavanja za žene sa nemetastatskim invazivnim karcinomom dojke je 85%. Ukoliko se invazivni rak dojke nalazi samo u dojci, 5-godišnja relativna stopa preživljavanja žena sa ovom bolešću je 99%. Oko 66% žena sa rakom dojke dijagnostikuje se u ovoj ranoj fazi. Adolescenti i mlade žene starosti od 15 do 39 godina u Sjedinjenim Državama imaju manje šanse da budu dijagnostikovani u ranoj fazi raka dojke (47% slučajeva u ovoj starosnoj grupi) u poređenju sa ženama starijim od 65 godina (68% slučajeva u ovom uzrastu). Takođe je manja verovatnoća da će crnkinje dobiti dijagnozu u ranoj fazi (57% slučajeva u ovoj grupi) u poređenju sa belkinjama (68% slučajeva u ovoj grupi). Ukoliko se rak proširio na regionalne limfne čvorove, 5-godišnja relativna stopa preživljavanja je 86%, a ako se rak proširio na udaljeni deo tela, petogodišnja relativna stopa preživljavanja je 30%. Relativna stopa preživljavanja od raka dojke je 9% niža kod crnih žena u poređenju sa belkinjama. Šest procenata (6%) žena ima rak koji se proširio izvan dojke i regionalnih limfnih čvorova u vreme kada im je prvi put dijagnostikovan rak dojke. Ovo se zove „de novo“ metastatski rak dojke. Čak i ako se rak otkrije u naprednijoj fazi, novi tretmani pomažu mnogim osobama sa rakom dojke da održe dobar kvalitet života neko vreme

Koje su metode i laboratorijsko-dijagnostički testovi značajni za dijagnostikovanje raka dojke?

Oko 40% dijagnostikovanog karcinoma dojke otkriju žene koje samostalno napipaju čvorić u dojci. Dijagnostikovanje raka dojke počinje pronalaskom čvorića u dojci ili ukoliko preventivni mamografski snimak (rendgenski snimak dojke) sugeriše neki problem sa dojkama. U tu svrhu rade se standardni pregledi koji uključuju klinički pregledi dojki od strane lekara, mamografiju dojki i, po potrebi, ultrazvučni (UZ) i pregled dojki magnetnom rezonancom (MR).

Standardni pregledi

PREGLED DOJKI. Da bi prikupio potrebne informacije, vaš lekar će postaviti pitanja o vašoj istoriji bolesti, porodičnoj istoriji raka dojke ili jajnika, obaviti pažljiv fizički pregled obe dojke i limfnih čvorova u pazuhu, napipati da li ima kvržica ili drugih abnormalnosti. Ukoliko se na pregledu ustanove promene, lekar će vas uputiti na dalje preglede kod specijaliste ili u bolnicu i pregledati sve testove koje ste imali. Ovaj pregled takođe može da uključuje i pregled rezultata biopsije tumora ili sumnjivog područja.

MAMOGRAFIJA je rendgenski pregled dojki kojim se otkrivaju tumori i druge promene u dojci koje su još uvek toliko male da se ne mogu napipati ili otkriti drugim vrstama pregleda. Za mnoge žene, mamografija je najbolji način za rano otkrivanje raka dojke, kada ga je lakše lečiti i pre nego što postane dovoljno velik da se može osetiti ili da izazove simptome. Savremena mamografska oprema koristi izuzetno male doze zračenja koje ne mogu naškoditi. Prvi mamografski pregled dojki (tzv. bazičnu mamografiju), žena treba da obavi između 40 i 45 godine života i zatim da nastavi sa redovnim mamografskim pregledima na 2 godine. Redovni mamografi mogu da smanje rizik od umiranja od raka dojke. Preporučuje se da se pre mamografskog pregleda uradi klinički pregled dojki od strane edukovanog lekara. U ovom trenutku, mamografija je najbolji način da se pronađe rak dojke za većinu žena u godinama za skrining.

ULTRAZVUK DOJKE.  Koriste se zvučni talasi visoke frekvencije koji se propuštaju kroz tkivo dojke da bi se dobila slika struktura duboko u telu. Preko dojke se nanosi gel pa se zatim malim uređajem prelazi preko dojke, pri čemu se emituju zvučni talasi koji se preko kompjutera pretvaraju u sliku. Pošto se zvučni talasi odbijaju u zavisnosti od toga kroz kakvu gustinu tkiva prolaze, ultrazvuk se može koristiti da se utvrdi da li je nova kvržica čvrsta masa ili cista ispunjena tečnošću. Zahvaljujući tome se na ultrazvučnom pregledu dojki razlikuju ciste (okrugle ili ovalne šupljine ispunjene tečnim sadržajem) od tzv. solidnih tumora, čvorova koji su sačinjeni od tkiva. Ultrazvučni pregled je posebno pogodan u pregledu dojki sa gustim žlezdanim tkivom gde je mamografija manje osetljiva metoda u otkrivanju tumorskih senki. Ovim pregledom se takođe mogu otkriti patološki uvećani limfni čvorovi u pazušnoj ili natključnoj jami i na vratu. Takođe, ultrazvuk može da se koristi da bi se pronašlo mesto za biopsiju dojke. Ultrazvučni pregled je potuno neškodljiv i neophodan kod pregleda i dijagnostike.

MAGNETNA REZONANCA DOJKE. MRI (eng. Magnetic Resonance Imaging – MRI) dojke koristi magnete i radio talase za za kreiranje slika unutrašnjosti vaših dojki. Pre MRI dojke, dobijate injekciju boje. Za razliku od drugih tipova radiografskih testova, MRI ne koristi zračenje za kreiranje slika. MRI dojke je indikovana kada postoje promene u dojkama za koje nismo sigurni o čemu se radi nakon što se urade standardni dijagnostički pregledi. Pregled magnetnom rezonancom isto tako može da nam ukaže da li postoji više tumorskih promena u različitim delovima iste dojke, što utiče na planiranje hirurške intervencije, koristi se kod praćenja žena kod kojih je rađena ograničena operacija dojke gde je veći deo dojke sačuvan ili kod žena sa rekonstruisanom dojkom. Koristi se zajedno sa mamografijom za skrining žena koje su pod visokim rizikom za dobijanja raka dojke. Pošto magnetna rezonanca dojke može izgledati abnormalno čak i kada nema raka, ne koriste se za žene sa prosečnim rizikom od raka dojke.

UZIMANJE UZORKA TKIVA ILI ĆELIJA DOJKE ZA TESTIRANJE (BIOPSIJA). Biopsija je jedini konačan način da se postavi dijagnoza raka dojke. Tokom biopsije, vaš lekar koristi specijalizovani uređaj sa iglom vođen rendgenskim snimkom ili drugim testom za snimanje kako bi izvukao jezgro tkiva iz sumnjivog područja. Često se mali metalni marker ostavlja na mestu u vašoj dojci tako da se područje može lako identifikovati na budućim testovima snimanja. Uzorci biopsije se šalju u laboratoriju na analizu gde stručnjaci utvrđuju da li su ćelije kancerogene. Uzorak biopsije se takođe analizira da bi se odredio tip ćelija uključenih u rak dojke, agresivnost (stepen) raka i da li ćelije raka imaju hormonske receptore ili druge receptore koji mogu uticati na vaše opcije lečenja. Većina biopsija se obavlja u bolnici, a po završetku procedure možete ići kući.

Postoje više tipova biopsija:

• Aspiraciona punkcija je postupak koji koristi veoma tanku iglu i špric za uzimanje male količine tkiva sa kvržice ili iz otekline na dojci. Aspirat se šalje u laboratoriju da bi se konstatovalo da li sadrži maligne ćelije. Koriste se kako bi se otkrilo da li je kvržica cista ili solidan tumor, ali ne daje podatak da li je rak neinvazivan ili invazivan. Ova metoda se koristi i kao drenaža kod postojanja dobroćudne ciste.
• Biopsija iglom se obavlja u lokalnoj anesteziji. Koristi se posebna šuplja igla za uzimanje uzorka tkiva sa sumnjivog dela dojke, a tokom postupka može se uzeti i nekoliko uzoraka sa tog područja, koji se potom takođe ispituju u laboratoriji. Ukoliko je potrebno da se uzme više tkiva kroz šuplju iglu lekari ponekad koriste poseban vakum. Ova tehnika se naziva vakumski potpomognuta biopsija.
• Hirurška ili otvorena biopsija je postupak kojim se uklanja cela ili deo kvržice ili deo sumnjivog područja.
• Eksciziona biopsija podrazumeva postupak kojim se (u opštoj anesteziji) uklanja ceo tumor sa granicom zdravog tkiva oko njega i slanje u laboratoriju na analizu, dok se incizionom biopsijom uklanja samo deo područja na koji se sumnja.

Pored ovih standardnih pregleda lekar vam može predložiti da uradite i neke dodatne preglede kao što su: ultrazvučni pregled jetre i snimanje kostiju. 

Laboratorijsko-dijagnostički testovi

Kao što smo prethodno naveli rak dojke je najčešći tumor kod žena u Srbiji sa udelom od oko 25% u svim karcinomima kod žena. Pri tome, procenjuje se da je 5-10% svih karcinoma dojke nasledno. Konsultujte se sa svojim lekarom da li vam se preporučuje genetsko testiranje. Rezultati ovih testova mogu da ukažu na rizik da se kod osobe javi kancer naslednog / genetskog porekla.

O značaju genetskog testiranja u prevenciji i ranom otkrivanju kancera, kako se ono sprovodi i kako se možete prijaviti za genetsko testiranje u BeoLab laboratorijama možete pročitati na linku https://www.beo-lab.rs/nasledne-predispozicije-za-karcinome/.  

Patogene mutacije u genima BRCA1 ili BRCA2 otkrivene su kod oko 24% žena ili porodica na koje se primenjuje jedan od kriterijuma ciljne populacije. Ove promene u jednom od gena BRCA1 / BRCA2 značajno povećavaju rizik od karcinoma dojke i jajnika, ali su takođe povezane sa povećanim rizikom od drugih karcinoma, npr. raka gušterače, prostate i raka dojke kod muškaraca.

BRCA test otkriva mutacije na BRCA1 i BRCA2 genima, koje su u osnovi nastanka naslednog karcinoma dojke i/ili jajnika. Više o tome kome se savetuje BRCA testiranje, zašto je sve korisno da znate da li ste nosilac BRCA mutacija, kako se vrši priprema i uzorkovanje materijala za testiranje, kao i kako se tumače rezultati BRCA testa možete saznati na linku

BRCA Test kod naslednog karcinoma dojke i/ili jajnika

Vaš lekar može da vam preporuči test koji se zove „panel test“. Panel test traži mutacije u više različitih gena u isto vreme. Postoje različiti panel testovi koje vam lekar može preporučiti. Ovi testovi se preporučuju osobama kod kojih je u porodici više slučajeva obolevanja od raka dojke i/ili jajnika, ili ako je kod njihovih srodnika dijagnostikovan rak dojke / jajnika pre 50. godine života.

U BeoLab laboratorijama dostupni su vam sledeći paneli testova za karcinom dojke:

Nasledni panel za karcinom dojkei jajnika analizira 19 gena: ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, MLH3, MSH2, MSH3, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53

Prošireni panel koji analizira 27 gena: ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, MRE11A, MLH1, MLH3, MSH2, MSH3, MSH6, MUTYH, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, RECQL, SMARCA4, SMARCB1, STK11, TP53, XRCC2

Međutim, ovi testovi se ne preporučuju svima i preporučuje se da ljudi dobiju odgovarajuće genetsko savetovanje pre testiranja kako bi bili sigurni da su uradili pravi test i da bi razumeli rezultate testova.

VAŽNA NAPOMENA:

Kontaktirajte nas putem mejla genetika@beo-lab.rs  i zakažite laboratorijsko genetičko konsultovanje pre izbora bilo kog genetičkog testa, kako bi bili sigurni šta konkretni genetički test pruža i koja je opcija testiranja najbolja u vašem konkretnom slučaju.

Usluga genetičkog laboratorijskog konsultovanja je važna pre testiranja, radi izbora pravog testa za vas ili vašeg člana porodice.

Pre bilo kog genetskog testa važno je da pripremite podatke o eventualnoj porodičnoj istoriji nasledne kancerske bolesti koja se popunjava u porudžbenici testa.

Pred testiranje popunjava se formular porudžbenica za testiranje na nasledne predispozicije za karcinome sa genetičkim informisanim pristankom.

Formular porudžbenice za testiranje pogledajte ovde.

Za sve informacije u vezi sa prethodno pomenutim analizama, možete nas kontaktirati na broj telefona +381113622888 ili nam svoj upit pošlajite na mail office@beo-lab.rs

Ukoliko Vam se sviđa članak podelite ga sa prijateljima.

Literatura

https://www.batut.org.rs/index.php?content=2279

https://iarc.who.int/featured-news/breast-cancer-awareness-month-2021/#about_breast_cancer

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer

https://www.breastcancer.org/facts-statistics

https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics

https://www.wcrf.org/cancer-trends/breast-cancer-statistics/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/researchwefund/body-mass-index-in-childhood-and-risk-of-pre-menopausal-breast-cancer/

https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/dense-breasts.htm

https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/risk_factors.htm

https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/symptoms.htm

https://www.breastcancer.org/about-breast-cancer

https://www.breastcancer.org/signs-symptoms

https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/symptoms-and-signs

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/syc-20352470

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/diagnosis-treatment/drc-20352475

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/in-depth/breast-cancer-staging/art-20045087

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/angiosarcoma/symptoms-causes/syc-20350244

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dcis/symptoms-causes/syc-20371889

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inflammatory-breast-cancer/symptoms-causes/syc-20355413

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/invasive-lobular-carcinoma/symptoms-causes/syc-20373973

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lobular-carcinoma-in-situ/symptoms-causes/syc-20374529

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/male-breast-cancer/symptoms-causes/syc-20374740

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pagets-disease-of-the-breast/symptoms-causes/syc-20351079

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/

Xu, Y., Gong, M., Wang, Y. et al. Global trends and forecasts of breast cancer incidence and deaths. Sci Data 10, 334 (2023). https://doi.org/10.1038/s41597-023-02253-5

Iqbal N, Iqbal N. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) in Cancers: Overexpression and Therapeutic Implications. Mol Biol Int. 2014; 2014:852748. doi: 10.1155/2014/852748.

https://www.wcrf.org/dietandcancer/breast-cancer/